以高质量服务满足群众医保需求

本报记者 骆耀明

8月21日，市医保局召开全市医疗保障工作推进会，全面落实全省医保工作推进会部署和市委十三届四次全会精神，总结上半年工作，研究部署下半年工作任务。全市医保系统将认真贯彻落实市委十三届四次全会精神，以时时放心不下的责任感、主动担当作为的精气神，积极进取，奋力争先，以务实管用的举措确保高质量完成全年目标任务，为推进徐州医保事业走在前、做示范争作新贡献、创造新业绩。

凝心聚力 奋力拼搏 今年以来工作亮点纷呈

今年以来，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保工作取得了阶段性的成效。

积极推进参保扩面，稳步提升筹资标准。截至7月底，全市基本医保参保人数939.06万，完成任务进度98.29%。稳妥调整筹资标准。落实国家和省医保局文件精神，稳步提升居民医保筹资标准。将2023年城乡居民个人缴费标准调整为380元，人均财政补助不低于670元。

严格落实上级部署，稳妥推进政策调整。全面贯彻落实《江苏省医疗保障条例》，按照法定程序修订印发《徐州市职工医疗保险办法》《徐州市城乡居民医疗保险办法》，相关政策自6月1日起执行。梳理确认政策调整业务需求，协调省项目组完成系统开发改造，配合省医保中心开展系统测试，并于5月31日晚成功切换上线。

深化医保制度改革，引领推进医改协同治理。深入推进医保支付方式改革。在全市一级医院推行DRG“37+1+X”付费，实现“医、保、患”三赢。常态化推进阳光采购。完成国家第1至5批集采药品延期，国家第1至3批集采药品、省第2轮集采药品延期及续约；组织关节用骨水泥、人工关节、口腔种植体，省第8轮耗材集采和省际联盟心脏介入电生理医用耗材签约报量，确保国家和省集采成果落地。协同推进医疗服务价格改革。指导医疗机构开展新增医疗服务项目价格申报，建成“医疗服务价格告知”系统，受理价格告知808条，驳回164条。完成302项新增试行项目转归调查；落实国家和省口腔种植医疗服务收费专项治理，指导全市规范实施15项口腔种植类医疗服务项目价格，对49家医疗机构执行价格监测。

持续完善监管手段，守住基金安全底线。重拳打击欺诈骗保行为。专项整治和日常监管交叉结合，形成医保基金监管高压态势。上半年全市共现场检查两定机构949家，处理2018家（含2022年未办结案件），涉及金额5082.88万元，公开曝光88件，未发生系统性骗保案件。

始终坚持为民理念，打造群众满意服务。一是继续推进“15分钟医保服务圈”网点建设。完成19个新增省级示范点建设，2772个村（社区）服务点建设进度超98%，建成“医保便民药店”1190家，群众享受医保服务更加便捷。二是大力推进异地就医直接结算。优化异地就医备案流程，将无第三方责任外伤人员和异地就医抢救人员费用纳入异地就医直接结算，上半年异地门诊刷卡率达95.99%，住院刷卡率达97.24%；与无锡、连云港、临沂等市加强联络，积极推进异地就医免备案。三是探索基层机构“三医联合体”国家试点。试点电子处方定向流转，促进基层定点医院和药店形成医药共同体，为医保、医疗、医药协同发展开好局。四是进一步完善长护险制度。截至7月底，全市共939.06万人参加长护险，当年长护险基金预计收入6.57亿元，享受待遇5.8万人，1-7月支出2.79亿元，签约上门服务的失能人员4.92万，全市累计实施上门服务134.48万人次，老百姓获得感明显增强。

厚植为民情怀 推进徐州医保高质量发展

市医保局党组书记、局长杨晶表示，市医保局将对照全省医保工作会议“定3年、谋8年、展望13年”的发展思路，深入贯彻落实市委十三届四次全会的战略部署，做好当前及今后一段时期的重点工作。

——强力推动医保扩面工作，精准落实全民参保应保尽保。落实全民参保行动，围绕《全省医保事业发展计划》明确的全省98.8%的参保率指标和我市955.40万人的参保目标。稳步提升职工医保参保率，分部门、分层次、分类别制定相关行业、企业的参保扩面计划，加大精准扩面力度，依法推进职工参保工作。创新优化参保缴费服务举措。

——不断完善医保制度体系，着力促进“公平统一、安全规范”。牢牢抓住“公平统一、安全规范”这个着力点，带动医保体制机制全面持续创新和健全完善。全面贯彻落实《江苏省医疗保障条例》，加快清理不符合法律规定的各项规章制度，完善配套措施，加大依法行政力度，进一步织密扎牢多层次医疗保障网，促进人人共享、机会公平，为人民群众提供更加充分、更高质量的医疗保障。

——持续深化医保重大改革，系统引领三医联动为民减负。强化系统思维，突出统筹联动，实施集成式改革，切实发挥医保基金战略购买作用，持续减轻群众医药费用负担。加快推进药品耗材招标采购改革，推动医疗服务价格改革，持续推进总额预算下多元复合式支付方式改革，积极助推公立医院高水平建设和高质量发展，落实医保助力经济率先整体好转等相关举措。

——扛稳医保基金监管职责，坚决守牢基金安全政治红线。始终把维护基金安全作为首要政治任务，严厉打击违法违规行为，切实做到基金监管无禁区、无死角，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。一是健全完善常态化监管体系。二是进一步推进智能监控的常态化。三是始终保持打击欺诈骗保的高压态势。四是配合开展医药领域腐败问题集中整治工作。

——加大智慧医保建设力度，构建高效标准统一的信息网。完善医保数据基础制度体系，找准业务工作和信息技术的结合点，全力推进医保数字化转型，推动医保数据为医保改革、管理和服务赋能。统筹运用全省统一的医保信息平台，做好医保核心业务系统运行维护，协同推进相关业务子系统和功能模块落地应用。全面加强医保数据治理，围绕医保重点工作和重大改革任务，开发建设符合本地特色的领域场景，深化医保数据要素应用赋能。落实“苏服办”数字政府服务“总门户”要求，深化线上线下一体化的公共服务应用。

——持续优化医保公共服务，打造便企利民的贴心窗口。切实提升医保公共服务均衡性、可及性，要推动医保公共服务“沉得下、接得住、管得好”，满足基层参保群众在家门口就近办的需求。