市医保局出重拳用实招打击欺诈骗保

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，市医保局始终保持打击欺诈骗保和严查严处违规使用医保基金的高压态势，坚持对违法违规违约行为“零容忍”，落实“安全规范用基金”要求，守好人民群众的“看病钱”，织密基金监管网，严防基金“跑冒滴漏”。

今年以来，市医保局围绕省医保局“3+3+X”专项检查要求，深入开展以打击“三假”、医疗机构违规收费为重点的专项整治行动。上半年，全市共现场检查两定机构1491家，处理违法违规违约2127家次。其中，暂停医保结算5家，解除医保6家，移交司法机关1起，移交纪检部门3家，实施行政处罚6家。处理参保人员36人，暂停结算16人，移交司法机关4人，行政罚款4人。兑现举报奖励4人，公开曝光案件114件。

以重点整治突破难点问题

7月31日晚，市医保局组织专项检查组，对市区4家定点医疗机构开展“虚假住院、挂床住院”现场检查。

据市医保局基金监督处处长陈中华介绍，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。医保基金违法违规问题主要集中在重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、超量开药。此外，部分医疗机构还存在药品和医用耗材进销存不符等问题。

针对现实中存在的问题，市医保局重点聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加大精准打击力度；突出重点对象，从源头抓起，坚决守住医药服务和经办结算两道关卡，实现全覆盖监管，并形成长效机制。

以部门协同强化治理成效

4月15日，市医保基金集中宣传月活动在铜山区万达广场举行。活动以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’织密基金监管网，严防基金‘跑冒滴漏’”为主题，呼吁全社会共同关注、支持、参与医保基金监管。

6月7日，市医保局、市检察院、市公安局、市财政局、市卫健委、市市场监管局等六部门联合召开2023年全市打击欺诈骗保专项整治工作会议，传达了国家和省打击欺诈骗保专项整治工作会议精神，总结了近年来全市打击欺诈骗保工作成效，并结合我市实际分析了当前医保基金安全形势，要求各级医保部门要强化部门协同联动，推进综合监管，形成齐抓共管、多方合作的监管格局。

7月23日至28日，市医保局联合市卫健委成立联合检查组，对相关定点医疗机构进行医保基金使用情况专项检查。通过开展监督检查，规范定点医药机构的医疗服务行为，压实基金使用主体责任，持续巩固基金监管高压态势；守好基金支出防线，提高基金使用效率；确保医保基金安全。

陈中华说：“经过近几年的不懈努力，我市探索出了一条以各级医保部门为主体，联合各职能部门形成合力，动员全社会积极参与的医保基金监管新路径。”

以技术赋能提升监管精度

今年1月，市医疗保险基金管理中心在视频监控检查中发现云龙区某门诊部存在诱导、协助他人冒名就诊，提供超量、过度配药服务，违反医保3个目录收费标准有关规定等违规行为。依据相关规定，对该定点机构扣除年度考核分3分，违约费用4097元予以追回，处违约金1229.10元。

除了现场监督检查，市医保局还充分发挥大数据、智能监控作用，实现六个“全覆盖”，即定点医药机构现场检查全覆盖、对开展透析诊疗服务的定点医疗机构实现现场检查全覆盖、对94家二级以上定点医疗机构专项检查全覆盖、对定点医药机构数据挖掘全覆盖、对定点零售药店实现视频监控全覆盖、对二级以下定点医疗机构实现远程查房全覆盖。

在组织飞行检查组、专项检查（交叉检查）组开展检查工作当中，组建临时党支部（党小组），发挥组织优势，集思广益，统一领导。

市医保局党组书记、局长杨晶表示，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，责任重大，任重道远。市医保局将持续保持打击医保欺诈骗保的高压态势，坚决遏制医保欺诈骗保案件发生，出重拳、用实招、求实效，定能更加高效、精准地保障人民群众的基本医药需求。